FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA OBSERVADORAS/OBSERVADORES

UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA
PROGRAMA AGENDA JOVEN
OBSERVATORIO POLÍTICO ELECTORAL JUVENIL


FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA OBSERVADORAS/OBSERVADORES POLÍTICO ELECTORALES
Elección de Alcaldes, Vicealcaldes, Síndicos y Concejales Municipales
5 de diciembre del 2010 - Costa Rica

Estimada/estimado estudiante universitario:

Completar este formulario en forma clara, tus respuestas son muy importantes.
Enviarlo a los correos electrónicos: agendajoven@uned.ac.cr y agendajovenuniversitaria@gmail.com. a más tardar el 4 de octubre del 2010.
Deberá presentar una fotocopia de la cédula de identidad en la oficina del Programa Agenda Joven, situada de la entrada principal de la UNED 100 al norte y 100 al este.
De resultar elegida/elegido, oportunamente le estaremos comunicando.
Mil gracias por la colaboración.

1. Apellidos:

2. Nombre (s):

3. Fecha de nacimiento:

4. Número de cédula de identidad:

5. País de nacimiento:


6. Nacionalidad:


7. Domicilio
Provincia: Cantón: Distrito:

Dirección:



8. Números telefónicos:


9. Correo electrónico:

10. Se encuentra en pleno goce de sus derechos civiles y políticos?
Si ( ) No ( )

11. Es militante activo de algún Partido Político
Si ( ) No ( )
12. Formación académica
Años de estudios: Carrera: Título:


13. Otros cursos de formación
Años de estudios: Universidad/centro: Curso:



14. Experiencia profesional
Ocupación actual-cargo: Desde cuándo-fecha:

Organización/empresa:


Función y breve descripción:



15. Experiencia político electoral
Participación en algún grupo: Sí ( ) NO ( ) Año:

Nombre del grupo:


Función, descripción:


16. Razones/motivos para participar como observador/observadora político electoral en las elecciones municipales de diciembre del 2010 en nuestro país:




17. Declaro que la información que he consignado en el presente formulario es verdadera y exacta y quedo enterada/enterado que la inexactitud de lo declarado dará lugar a la denegación del cargo.
18. Fecha:


19. Firma:


20. Información adicional / Comentarios / Observaciones: